Obésité Loire Estuaire - secrétariat de chirurgie des Drs  Philippe RAFFAITIN & Jean Paul POUSSET : CLINIQUE MUTUALISTE DE L'ESTUAIRE CITE SANITAIRE - 11 Boulevard Georges Charpak - 44600 SAINT NAZAIRE - TEL : 02 72 27 53 10

INFORMATIONS SUR LA SLEEVE GASTRECTOMIE
Document rédigé par le Dr RAFFAITIN

Sommaire : Méthode Chirurgicale - Conséquences - Tableau Alimentaire - Suivi Pluridisciplinaire - Questions/Réponses - Conclusion

GENERALITES
1. Introduction
Ce document est destiné à vous informer :
sur le déroulement de votre hospitalisation,
sur votre intervention avec les suites opératoires attendues
sur le retentissement psychologique
sur les consignes diététiques à respecter
2. Historique
Dans le service de chirurgie digestive de notre clinique, nous pratiquons les interventions bariatriques (ou chirurgie de l’obésité morbide) depuis 2001, nous avons commencé comme beaucoup d’équipes chirurgicales en France par les Gastroplasties par anneau. Depuis 2006 nous pratiquons également le Gastric-bypass, et depuis 2007 la Sleeve Gastrectomie. Environ 150 à 200 procédures sont réalisées chaque année dans notre service.

3. Définition
Le traitement chirurgical de l'obésité permet d’obtenir une réduction du volume des prises alimentaires et donc d’obtenir une perte de poids progressive et importante (sur 12 à 18 mois environ). Il peut être complété par une seconde intervention de type By-pass, si l’amaigrissement n’est pas suffisant dans les 12 mois qui suivent l'intervention.
 
 
LA METHODE CHIRURGICALE DE LA SLEEVE GASTRECTOMIE
 
L’intervention se pratique le plus souvent par voie coelioscopique sous Anesthésie Générale. La récupération est plus rapide par cette technique dite « mini-invasive ». L’hospitalisation est en moyenne d’une petite semaine (4 à 5 jours). La conversion en laparotomie médiane sus-ombilicale est toujours possible au bloc opératoire en cas de difficultés techniques non prévisibles. La récupération sera alors moins rapide avec une prolongation d’hospitalisation de quelques jours.

  1.     1.    1. Schéma
        2.   
    2. La veille et le jour de l’intervention
    La veille de l’intervention, vous arrivez vers 17H30 à la clinique, vous aurez la visite d’un médecin anesthésiste du service, l’infirmière ou l’aide soignante effectuera une pesée, et le bilan sanguin sera complété si nécessaire.
    La durée moyenne de l’intervention est d’environ 1H. Le passage  en salle de réveil est obligatoire et d’une durée variable (2H minimum). Prévenez vos proches que vous pouvez y passer plus de temps si nécessaire, cela n’est pas toujours synonyme d’une gravité particulière. En cas de gravité la personne de confiance désignée par vous sera contactée par téléphone par le médecin anesthésiste et/ou votre chirurgien. Ensuite vous serez de retour dans votre chambre, soit en secteur d’hospitalisation classique soit en Unité de soins continus en fonction du choix de votre équipe médico-chirurgicale.

LES CONSEQUENCES
1. Postopératoires immédiates
Le lendemain de l’intervention, un bilan sanguin de contrôle est fait de manière systématique.
    a- Les cicatrices : 4 incisions au minimum. Les plaies sont fermées par des fils non visibles et résorbables (donc pas de fils à retirer). La douche peut être quotidienne (pas de bain) et elle constitue le seul soin recommandé jusqu’à la consultation post-opératoire.
    b- Un système de drainage aspiratif (Redon) est parfois mis en place. Il sera retiré le plus souvent au bout de 3 jours après le contrôle radiographique du montage chirurgical (Transit Oeso-Gastro-Duodénal), sur prescription du chirurgien responsable.
    c- Les douleurs postopératoires seront contrôlées par la prise systématique d’antalgiques donnés par l’infirmier(ère) et prescrits par le médecin anesthésiste responsable. Des douleurs particulières liées à la coelioscopie peuvent vous incommoder temporairement, localisées le plus souvent aux épaules.
    d- La mobilité : il vous sera préconisé de vous assoir au bord du lit dès le soir de l'intervention si votre retour en chambre le permet, et le premier « lever » se fera dès le lendemain matin avant votre départ pour le service de Radiologie. Ce lever précoce permet le plus souvent d'éviter les phlébites et il favorise une reprise plus rapide du transit.

Au 1er jour sera fait votre contrôle radiologique (TOGD), qui consiste à boire un produit opaque et à pratiquer une radiographie de l'abdomen. Cet examen permet de vérifier l'absence de fuite et/ou de sténose sur le montage chirurgical. Il permet en l'absence d'anomalies à une reprise de l'alimentation liquide (cf protocole d'alimentation postopératoire). Parfois cet examen ne sera réalisé que le 2ème ou 3ème jour en fonction de votre capacité à rester debout pour le bon déroulement de cette exploration.

La sortie a lieu environ 3 à 4 jours après l'intervention et ne nécessite pas de maison de convalescence (sauf cas particulier discuté préalablement avec votre chirurgien).

 2. Règles et consignes alimentaires
 
a. La reprise de l'alimentation 
Après l'accord du chirurgien la reprise alimentaire débutera par un temps où seuls les liquides (eau, bouillon clair, etc...) sont autorisés afin de tester la tolérance de votre tube digestif. Puis on vous donnera un repas liquide composé d'un bouillon, d'un laitage et d'une compote non sucrée qu'il vous faudra liquéfier avec le lait fourni en briquette avec le repas. Si tout se passe bien, on poursuit la réalimentation, et la voie veineuse pourra être retirée de votre bras.
  1.  b. Les 15 jours qui suivent
       Votre alimentation sera liquide. Vous consommerez tous les aliments sous forme liquide à température modérée :les légumes, les pommes de terre, la viande, le poisson, les oeufs, les laitages, et les fruits.
    Comme repère votre alimentation doit passer à travers une paille de calibre moyen.
    Vous devrez être attentifs pendant la prise des repas et vous arrêter au moindre début de tiraillement. Si vous forcez sur votre petit estomac, vous risquez des complications graves (hémorragie et/ou fistule) dans les jours qui suivent votre intervention Votre alimentation sera sans sucre pour prévenir l'apparition d'un Dumping syndrome (cf définition).

Pendant cette période vous fractionnerez votre alimentation en petits volumes (6 petits repas).


Exemple de répartition pendant les 15 premiers jours

PETIT DEJEUNER : 1 boisson tiède nature ou au lait
15 min après : une bouillie à la maïzena édulcorée

DANS LA MATINEE : 1 laitage sans sucre

DEJEUNER :
50 g de viande ou équivalent (poisson, crustacés, Toffu, etc...)
50 g de légumes + 50 g de pommes de terre + matière grasse et assaisonnement (sel, poivre...)

DANS L'APRES MIDI : 1 laitage sans sucre

DINER :
50 g de viande ou équivalent (poisson, crustacés, Toffu, etc...)
50 g de légumes + 50 g de pommes de terre + matière grasse et assaisonnement (sel, poivre...)

ET DANS LA SOIREE : un fruit mixé ou équivalent sans sucre

Compter un intervalle libre de 2 heures entre les repas et les collations.
Le pain, les biscottes, les viennoiseries, les céréales (pâtes, riz, semoule) sont interdits car ils se mixent mal.

Eviter une consommation trop importante de caféine car elle diminue l'absorption du calcium et du fer.

Les quantités ne sont qu'indicatives, elles doivent être aménagées en fonction de la satiété ressentie et de la tolérance alimentaire.

Les boissons seront consommées à distance des repas.

Les boissons gazeuses sucrées et non sucrées seront interdites car elles limitent l'absorption du calcium et peuvent irriter les muqueuses digestives.

  1.     i.    c. Au bout des 2 semaines
        ii.    Votre alimentation restera fractionnée, mais la texture sera lisse de la consistance d'une purée pendant encore 2 semaines.
  2.     i.    d. Après ce délai
        ii.    Vous pourrez reprendre une alimentation de texture normale, sur 3 repas.
        iii.    Si vous « calez », arrêtez vous de manger jusqu'au repas suivant.
        iv.    Toutefois si vous souhaitez faire évoluer plus lentement votre reprise alimentaire avec une texture hachée, vous pouvez le faire pendant quelques jours.


e. Le Dumping syndrome
Il s'agit d'un malaise induit par un repas trop volumineux ou une alimentation trop concentrée en sucre ou en sel, ou à une température inadaptée (trop chaud ou glacé).

f. Les Conseils importants
Dès le premier jour de la réalimentation, puis tout au long de votre vie, il est impératif de suivre les règles suivantes :

    → Prendre son temps
    → Mastiquer soigneusement les aliments (attention à l'état de vos dents), manger par petites bouchées.
    → Diminuer le volume total de vos repas et arrêter de manger dès les premiers tiraillements.
    → Veiller à consommer des protéines à chaque repas (viande, poisson, oeufs, et produits laitiers)
    → Eviter les aliments très chauds, très froids, très épicés ou très sucrés, surtout à jeun comme les jus de fruit purs. Eviter de consommer des préparations riches en matières grasses et les aliments liquides très vite digérés.
        → en cas de malaise après le repas : supprimer le sucre et les produits sucrés (laitages, compotes, desserts, glaces...) et respectez le fractionnement de vos repas.
    → Diversifier vos sources alimentaires afin de limiter les risques d'insuffisance en oligo-éléments.
Pour vous aider, voici le tableau récapitulatif des principaux nutriments et de leur sources alimentaires :

Tableau


Enfin, durant les 3 premiers mois vous pourrez présenter quelques épisodes de vomissements. Attention ils sont toujours un signe d'alerte. Il faut donc surveiller les circonstances d'apparition : repas trop volumineux, consommés trop rapidement, pas assez mastiqués...) et venir consulter si les vomissements persistent en dehors de tout contexte suspect.


g. Trucs et astuces
S'équiper d'un mixeur avant l'intervention
Couper les aliments en petits morceaux
Utiliser une assiète à dessert pour le repas
Utiliser des purées surgelées non préparées


h. Quelques recettes riches en protéines
Potage enrichi : rajouter dans votre potage de légumes 2 cuillère à soupe de lait en poudre, 1 cuillère à café de crème fraiche, et 1 jaune d'oeuf.

Purée enrichie : Faire cuire les légumes verts et/ou les pommes de terre. Passez-les au mixeur en rajoutant progressivement le lait jusqu'à obtenir la texture souhaitée, 2 cuillère à soupe de lait en poudre, 5 g de beurre et 1 jaune d'oeuf.

Crème anglaise enrichie : pour 5 parts : ½ litre de lait, 4 jaunes d'oeuf, 30 g de lait en poudre, 150 g de lait concentré non sucré, vanille en gousse, Sucrez à l'édulcorant (suivre la recette normale de la crème anglaise)


  1.     1.    3. Retentissement Psychologique de l'intervention
        2.   
    La décision d'avoir recours à une Sleeve Gastrectomie a souvent été difficile à prendre, après un parcours long et éprouvant. Ce choix demande beaucoup de courage et implique de réelles motivations de perdre du poids.

Afin que cette opération soit une réussite, il est nécessaire d'y être préparé(e), d'envisager cette démarche comme un engagement à long terme, et d'être, au préalable, bien informé(e) sur :
    . les changements importants que vous allez vivre au quotidien
    . leurs répercussions psychologiques
    . les modalités de prise en charge possible

La Sleeve gastrectomie entraine, la plupart de temps, un amaigrissement rapide et important qui, bien que gratifiant, peut parfois se révéler plus difficile à vivre que ce qui était attendu.

En effet, la chirurgie de l'obésité constitue le point de départ de changements importants au niveau : du comportement alimentaire, de l'image du corps, des relations avec l'entourage. Soulignons cependant que chacun vivra les choses de manière tout à fait personnelle.


Tout d'abord, votre comportement alimentaire va devoir s'adapter, au quotidien, à la contrainte physique imposée par l'opération.

Il ne vous sera plus possible de manger comme avant.
Vous devrez pour cela trouver de nouveaux repères quant à la magnière de vous alimenter.

La nourriture représente parfois un moyen privilégié pour faire face à des émotions désagréables ou à un mal-être psychique.
D'autres recours contre l'angoisse, la tristesse ou l'ennui devront donc être envisagés.

    → Il est nécessaire que vous ayez préalablement réfléchi à votre comportement alimentaire et à la place qu'occupe la nourriture dans votre vie.

Ensuite, l'ampleur du changement de l'image corporelle consécutif à la perte de poids s'avère parfois difficile à intégrer.

Il arrive que certaines personnes fassent l'expérience désagréable de ne plus se reconnaître dans le miroir ou de ne plus être reconnues par les autres personnes de leur entourage (famille et amis). D'autres se trouvent parfois en difficulté pour se rendre compte d'un amaigrissement pourtant bien réel et se sentent parfois à nouveau en situation d'échec. Ces ressentis négatifs sont peut être d'autant plus déstabilisants lorsque les problèmes d'obésité ont toujours existé et que la personne s'est construite avec son surpoids.

Par ailleurs, cet amaigrissement rapide et important aura des effets conséquents sur votre peau. Ils sont parfois difficiles à accepter et à vivre. Le recours à une chirurgie réparatrice sera le plus souvent nécessaire dans un délai de 2 à 3 ans. Cependant il s'agit d'une autre chirurgie avec de nouvelles cicatrices, ce qui pose encore le problème de l'acceptation.

    → Afin de ne pas vous sentir trop déstabilisé(e) par ces modifications de l'image du corps, vous pouvez dès à présent réfléchir aux conséquences que la perte de poids aura inévitablement sur votre apparence, sur l'aspect et la texture de votre peau.

Enfin tous ces changements vont s'inscrire dans votre contexte familial, social, et culturel. Les relations avec votre entourage et les attitudes des autres peuvent également changer. Vos proches vont réagir à vos nouvelles habitudes alimentaires et à votre nouvelle apparence. Ils peuvent également avoir du mal à s'adapter à votre nouvelle apparence, et à ces nouveaux changements et vous le faire ressentir. Ou alors, c'est vous qui n'arriverez plus à vous sentir « comme avant » avec les personnes de votre entourage.

    → Donc parlez de votre démarche de chirurgie de l'obésité et de ce que cela va changer avec votre entourage, pour les préparer à la métamorphose et pour obtenir leur soutient qui sera indispensable à certains moments de votre parcours.
Bien informés, vos proches pourront mieux vous comprendre et vous soutenir.

    La Sleeve Gastrectomie est une « aide à la perte de poids » et ne constitue pas une solution miracle au problème de votre obésité. Cette chirurgie est contraignante, et pas dénuée de risques. Il vous faudra toujours être attentif à ce que vous mangez et de quelle manière vous prenez vos repas. Des adaptations seront nécessaire au quotidien, pour vous réapproprier votre corps et votre nouveau comportement alimentaire.

    De vos efforts et de votre engagement dans le suivi pluridisciplinaire, à long terme, dépendra la réussite de votre opération.

    Ne restez pas isolé(e) si les choses sont difficiles à vivre. Ensemble nous pourrons trouver des solutions :
    → votre psychologue se tient à votre disposition pour vous recevoir en entretient individuel et vous accompagner dans votre démarche de prise en charge chirurgicale de votre obésité.
    → Des réunions d'information acceuillent 3 à 4 fois par an des patients candidats à la chirurgie de l'obésité (gastroplastie, by-pass, sleeve gastrectomie) avant ou après l'intervention. Ces réunions sont l'occasion de vous confronter à la réalité face à des personnes qui sont dans la même démarche que vous de prise en charge.

4. Complications possibles

Malgré toutes les précautions prises, le risque ZERO n'existe pas, il peut survenir certaines complications : 
 a. Générales
 . Encombrement bronchique avec plus ou moins un risque d'infection pulmonaire (surtout chez les fumeurs)
 . Une phlébite (prévenue par les injections d'anticoagulants et le port de bas de contention de classe II)
. Un abcès de paroi, surveillance des incisions (douleur, rougeur, écoulement suspect)
b. Spécifiques à l'intervention
. risque de nausées, vomissements si non respect des règles hygiéno-diététique
 . les sténoses
 . le lachage des sutures (exceptionnel)
. les hémorragies (risque de transfusion sanguine)

METHODE CHIRURGICALE BY PASS
Si l'amaigrissement est insuffisant dans les 12 mois qui suivent la Sleeve Gastrectomie, elle peut être complétée par une nouvelle intervention : le By-pass gastrique. Il consiste à diminuer le temps de parcours des aliments dans l'intestin grêle (diminution de l'absorption). Vous informer sur cette intervention nous semble indispensable.


LE SUIVI PLURIDISCIPLINAIRE

En raison des complications éventuelles citées ci dessus il est important de garder un suivi régulier avec votre chirurgien. En effet nous constatons que le non respect des règles hygiéno-diététiques et un arrêt du suivi médical peut entrainer des conséquences néfastes sur votre santé, avec un résultat moindre en terme d'amaigrissement (moins de perte d'excès de poids, et risque de rebond pondéral).

L'automédication est déconseillée.

La prise d'anti-inflammatoires est strictement interdite (risque d'ulcération gastrique).

1.Le suivi chirurgical
SECRETARIAT DE CHIRURGIE : 02 40 00 84 84
Rendez-vous avec les Drs  Philippe RAFFAITIN & Jean Paul POUSSET
Clinique de l'Océan : 02 40 00 34 34

2.Le suivi Nutritionnel
Le suivi nutritionnel est dans tous les cas indispensable (médecin nutritionniste, diététicienne, médecin traitant). Il doit être très rapproché pendant les 3 premières années : en effet les contrôles sanguins pour dépister d'éventuelles carences vitaminiques sont indispensables tous les 3 mois la première année, tous les 6 mois la deuxième année, puis 1 fois par an à vie.

3.Le suivi psychologique
Il n'est pas obligatoire mais fortement conseillé.


QUESTIONS DIVERSES

Devrai-je prendre des suppléments vitaminiques ?
    → Non sauf avismédical

Est-ce que je pourrai avaler mes comprimés ?
    → oui et s'ils sont trop gros, il faudra les couper ou les diluer dans l'eau. Il est conseillé de poursuivre votre traitement en cours.
    → Il faudra adapter la posologie des traitements habituels (hypertension, diabète) avec votre médecin traitant, pendant la période initiale de l'amaigrissement.

Que dois-je faire si je suis invité chez des amis ou au restaurant ?
    → Informer mes amis de ma situation
    → manger peu et lentement en mastiquant bien les aliments
    → vous pouvez exceptionnellement consommer ½ à 1 verre de vin

Puis-je être enceinte ?
    → Il est préférable d'attendre une stabilité pondérale, donc pas la première année.

Doit-on pratiquer une activité sportive ?
    → Il est vivement recommandé de pratiquer une activité physique quotidienne (sauf le 1er mois postopératoire). Cela sera de toute façon de plus en plus facile et agréable avec la perte de poids. Le maintient de votre masse musculaire est en effet indispensable, il sera le garant d'une plus grande facilité de stabilisation de votre poids à long terme. Cependant certains sports violents et/ou à risque sont contre-indiqués : sports de combat, plongée, etc...

Combien de poids peut-on envisager de perdre ?
    → Si les règles hygiéno-diététiques sont respectées, il est envisageable de perdre environ 2/3 de son excédent de poids.

Est-il nécessaire de faire une chirurgie plastique après la perte de poids ?
    → Cela peut s'avérer nécessaire mais il faut attendre une stabilisation du poids effective depuis au moins 6 à 12 mois, ce qui fait un délai classique de 2 à 3 ans après l'intervention.

Y a t'il un risque de reprise de Poids ?
    → Oui le risque existe et il est d'autant plus important que l'alimentation quotidienne est déséquilibrée et que vous ne respectez pas les règles énoncées dans ce guide.

CONCLUSION
La Sleeve gastrectomie n'est pas une solution magique à votre problème de poids, c'est une aide précieuse qui n'exclut pas certaines contraintes et adaptations de votre part. Cette méthode chirurgicale ne sera efficace que si vous avez la volonté de modifier votre mode de vie : changer vos habitudes alimentaires, et pratiquer une activité physique quotidienne. Sans oublier la nécessité de vous astreindre à un bon suivi médical, diététique et psychologique. Au terme de tout cela, vous pourrez améliorer votre confort de vie.

Votre dossier fera l'objet d'un enregistrement informatique sur le registre national de l'obésité selon les recommandations professionnelles de l'HAS.